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来源:央视新闻 | 2024-04-23 10:55:38
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"青柠影院免费观看电视剧高清视频",▲资料图:在韩美军事演习媒体开放日上拍摄的参演K-9自行火炮。图/新华社  据参考消息网援引外媒报道,韩国官员4月17日说,韩国计划今年投资4000亿韩元(约合2.88亿美元),研发用于国防产品的先进材料和零部件,以加强本国军工产业竞争力。  据报道,韩国的目标是,到2027年在全球武器出口市场中占据5%的份额,成为第四大防务产品出口国。其在2022年创下了173亿美元的武器出口纪录。  密集发布的豪言壮语  近日,韩国产业部长官安德根在访问韩国航空航天工业公司总部时表示,“希望国防部门成为支持经济的新的重要出口领域”。他补充称,韩国政府将积极与相关机构合作,以增强国防工业竞争力,包括注入至少10万亿韩元(约合72.3亿美元)贸易融资。  由于上述讲话系在生产军用飞机的企业发布,安德根着重提及推动FA-50战斗/教练机出口的重要意义。这并非韩国政府高官首次在军售领域发出如此豪言壮语。  去年10月17日至10月23日,韩国高调举办号称亚洲最大的航空航天与国防展览会,被称为“美中俄以外第一种五代机”的韩国本土战斗机KF-2首次高调公开飞行表演。亲临现场的韩国总统尹锡悦发表了将国防工业作为“韩国未来增长关键部门”的豪言壮语,承诺到2027年让韩国成为世界排名第四的武器出口国。  根据瑞典斯德哥尔摩国际和平研究所数据,2018年至2022年间排名前10的军火出口国为美、俄、法、中、德、意、英、西、韩、以色列,韩国希望届时超越中、德、意、英、西。  去年11月下旬,韩国生产火炮的主力企业韩华航空航天公司执行副总裁金升源接受媒体采访时表示“对实现政府既定目标信心十足”。  去年12月,尹锡悦视察韩华总部办公室,同时出席由政府、军方和私营企业参加的国防出口战略会议,在留言簿题写了“我支持韩国国防工业的大胆挑战”。▲资料图:韩国总统尹锡悦。图/新华社  豪言背后的底气与算计  韩国政要敢于密集发布关于军火出口的豪言壮语,底气当然是有一些的。  有媒体分析指出,由于朝鲜半岛南北方长期处于“不战不和”的对峙状态,韩国军工企业业绩一直高速稳定增长,生产火炮的韩华、生产坦克的现代Rotem(韩国现代汽车集团的下属企业)和生产军用飞机的韩国航空航天工业公司均有一定市场竞争力。  金升源总结了韩国军火出口的“四大优势”,即快速的交付时间,制造效率和实力,政府支持国防承包商意愿强烈,地缘局势紧张对国防产品需求很大。各国评论家至少在“交付快速”方面高度认同。而且韩国政府对军火出口补贴十分慷慨,国家出口信贷机构以有吸引力的条件提供全面的融资方案。  国际和平研究所数据显示,2018-2022年韩国虽仅占全球武器出口市场份额2.4%,但较此前5年同比增长74%,是全球前10大武器出口国中最高的。  许多分析家都指出所谓“乌克兰效应”,即由于俄乌冲突,促使许多“前线国家”因担心自身安全而急欲军购“补仓”,而西方传统军工强国又因产业升级、环保、社会观念转变等种种原因产能大幅萎缩,采用西方“军标”又能快速供货的韩国产品恰可填补这一空白。  2023年12月,韩华和波兰签署价值逾26亿美元的协议,将于2027年前向波兰出口152门K9式155毫米自行榴弹炮,而这项协议本身又是另一项更庞大协议的一部分,后者价值220亿美元,内容系向欧洲国家累计供应总数达672门的K9榴弹炮,和288门K239“天舞”多口径多管火箭炮,这是韩国国防工业系统有史以来最大的军火出口合同。  此外,波兰此前还曾表示,“意向购买”多达308门K9榴弹炮和820辆K2“黑豹”坦克……这些都被认为是“乌克兰效应”带给韩国的丰硕收获。可以说,只要这笔大单顺利落实,再加上沙特等中东国家的订单(2022年沙特一次订购价值32亿美元的防空导弹),韩国高官就军火出口放出的种种豪言壮语就已有相当一部分“落袋为安”了。  底气之外,还有执政党和政府的算计。韩国国防工业研究协会会长徐尚宇指出,韩国长期依赖贸易顺差,但芯片等传统拳头产业陷入低迷,令韩国经济陷入赤字状态,从政府的角度来看,武器出口可以在填补缺口方面发挥重要作用。  由于朝野党争激烈,而军火出口利益又被亲右翼的寡头、财阀高度垄断,在国会占据多数席位的左翼在野党尽管表面上也泛泛而谈“支持军工出口以利就业和民生”,实际却采取了“不合作”的消极态度。  路透社曾有分析指出,韩国军火之所以能打开一些国家的市场,其自身羞于启齿的关键因素,是能向这些意愿强烈却囊中羞涩的国家提供出口方巨额贷款。但根据现行法律,韩国进出口银行给任何借款人的单笔贷款不得超过其总股本(约15万亿韩元)的40%,即约6万亿韩元(约合43.38亿美元)。  而确保韩国政府和右翼执政党“交作业”的最大底气——欧洲国家、尤其是波兰订单和意向订单,单笔价值都在220亿美元以上,韩国在与波兰的第一阶段协议履行过程中已向对方提供约6万亿韩元贷款,按照现行法律再无追加贷款余地。  鉴于此,年初韩国部分议员曾专门提出法案,试图将韩国进出口银行股本增加至25万亿至35万亿韩元(190亿至260亿美元),以此提高贷款限额,这项法案被认为试图为“波兰大单”专门开一盏“绿灯”。  政府和执政党原本希望,借“大局为重”压制反对党掣肘,但在4月10日举行的国会选举最终以执政党惨败并丧失更多议席告终,执政党的许多政要引咎辞职。此时再提“第四大军火出口国”的豪言壮语,显有稳定军心,并反将势头正盛的反对党一军之意。▲资料图:韩国以及波兰官员在韩国现代罗特姆工厂举行K-2坦克出厂仪式。图/ICphoto  军火出口恐是雷声大雨点小  然而要实现“执政党的小目标”也并非那么容易。  许多分析家指出,韩华所谓“四大优势”其实真正可靠的只有“量足、交货快”和“西方军标、东方售价”两条,“政府支持”受制于贷款额度并不靠谱,“制造实力”也更多属“卖家秀”的广告词。  由于自身军工科研能力有限,韩国军火很大程度上属于利用欧美“货架组件”拼装的,综合性能尚待考验不说,许多关键子系统和技术来自美国。而后者又是出名爱用“长臂管辖”,一旦发作,买家高价进口的武器系统将因美方作梗变成无法派上用场的豪华玩具,而韩国这个卖家却并无多少提供“售后保障”的能力。  一些分析家指出,韩国近年来军火出口的“爆发”,和美国及北约的扶持和“补缺”息息相关。尤其俄乌冲突爆发后,北约急需向军火库补充北约制式的武器弹药,但自身产能又早已萎缩,给了韩国同类产品填补缺口的良机。“但这种需求终究不会是永恒的,即便战争不停止,传统武器出口国的军火商见有利可图也仍会设法恢复产能”。  而在这些“特殊大单”以外,韩国军火出口实际上雷声大雨点小。尽管将军机当作推销重点,但近年来韩国军火主要出口业绩都系火炮等地面武器创造。早在2010年即首飞的KUH-1直升机传说中的海外订户越南、伊拉克均不见下文,至于炒得震天动地的KF-21,甚至韩国自己是否订购都尚有悬念。  在这种情况下,剔除“乌克兰效应”等特殊因素刺激下的“激情订单”,韩国军火出口形势未必像其想象中那般乐观。  更何况,韩国军火扩大出口也需看美国脸色。未来KF-21将直面美国主力出口军工产品F35,而韩国自己就是F35的用户,“戴着脚镣跳舞”,实在是个难度不小的技术活儿。  此外,韩国将欧美当作出口主要市场,“乌克兰效应”淡化后还可能引发“反倾销”之类壁垒,而第三世界国家的购买力又相对有限。  也不应忽视韩国社会、尤其左翼对军火出口的抵制和不满。尽管由于经济和就业等考量,迄今除了贷款限额法案的波折,朝野政治势力尚未因分歧掣肘军火出口的发展,但不少有识之士已开始担心这种势头能否持续。  因此,韩国若想成为第四大防务产品出口国,未来之路恐怕并不好走。  撰稿/陶短房点击进入专题:

"青柠影院免费观看电视剧高清视频",谭铭感觉自己被困在住院医师规范化培训(以下简称“规培”)工作中。他恨不得有三个“分身”:一个经常跑腿,帮上级医生取外卖,--**--  谭铭感觉自己被困在住院医师规范化培训(以下简称“规培”)工作中。  他恨不得有三个“分身”:一个经常跑腿,帮上级医生取外卖,取快递,报送职称材料,应付他们的人情往来;另一个为医院的学生管理部门服务,收集学生信息,编辑学生名单,去卫健委送资料;最后一个负责规培生分内的工作,办理出入院手续,陪同病人检查,医患谈话,还有写病历……  高强度而机械的工作、与付出不对等的待遇,谭铭和他身后庞大的规培生群体正在经历相似的困境。  2013年国家卫生计生委等7部门联合印发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》(下文简称意见),意见明确,参与学员需在培训基地完成三年的规范化培训,完成培训并通过考核者,可获得全国统一的《住院医师规范化培训合格证书》,而证书是聘用临床医学中级技术岗位的必要条件之一。在招聘的过程中,诸多医院已经把规培合格视为聘用标准之一。  在业内人士看来,规培的初衷是为解决医疗资源不均衡问题,提高基层医疗机构从业者诊疗水准,但推行十年来也伴生了一些问题。如今,不少声音在呼吁改变。  “复制粘贴”的病历模板  医院中增多的文书行政工作,压在了规培生的头上。多位规培生提到,他们每天要花费大量时间在病历书写上,成为一名维持医院基层运转的“熟练工”。  沈阳市某三甲医院二年级规培生曾诗伊表示,自己上班基本在写病历,有时还要加班改病历。  曾在上海市某三甲医院规培的熊天树轮转到某外科科室时,带教老师从桌子下面翻出一箱病历,让她快点写完,“那一刻感觉根本写不完,病历实在是太多了。”熊天树值夜班时,凌晨1:04仍在处理病例。本文图片均为受访者供图  除了病历,熊天树提到,例如对于一个做胆结石小手术的病患,第一天入院,第二天手术观察,第三天出院。这个过程看似简单,而她需要写患者的病史,包含术前、术中、术后,各个环节中的文书,打印病程记录、化验单,处理签字同意书、护理记录单,并拿给上级医生签字。  书写病历、病程、病史,原本是医生临床工作的一部分,“病历文书工作能帮助医学生成长为合格医生,是一名医生诊疗思维的外显。”熊天树认为,如果临床思维足够缜密,诊断患者时思考得足够深入,那一份漂亮的病历就顺理成章。受访的规培生普遍认为,保证病历的严谨准确是有必要的。万一与患者发生医疗纠纷,书面化的病历是保护医院方的法律证明,证明医生对病人的诊断治疗无误,为医院减少不必要的麻烦。熊天树规培时所在医院的病例系统。  2010年,卫生部印发《病历书写基本规范》的通知,对门(急)诊、住院病历做出细则要求,该通知写道,这一要求的目的是规范我国医疗机构病历书写行为,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全。这意味着对病历书写的要求更加严格。  但不可忽视的现实是,病历书写的流程在落地过程中,出现变形。  为了提高效率,“复制粘贴病历模板”是规培生们心照不宣的方式。曾诗伊反映,病历中很多内容是套话,有些医院会提供模板记录患者病情,比如患者患病期间体重有无变化、大小便有无异常等等。  2018年起,杨诺在广州市某三甲医院接受规培,她自创了一个病历模板,包括抢救记录、手术记录等通用内容,在其基础上修改添补,就成了患者的病历。她做了一个简单的计算,“一个病人需要记录一千多字,如果一天看十个病人,要手打一万多字,这并不现实。”  在杨诺规培的科室,医院实行三级查房制度,规培生首次查房,需要在当天完成首次病程和大病史,原则上,第二天主治医生查房,一周以内,主任医师会再次查房。实际上,即便他们没查房,需要写的病程、病史都会交由规培生完成,一共是15页的三级查房记录。  “写病历有时是无中生有的过程”,杨诺向记者感慨。  除此之外,患者出现任何问题,必须有对应的医嘱书面记录,杨诺自嘲:“有的病人只是半夜找我开一只开塞露,我都得给他写病程。”  文件书写任务量重,一方面是为了应对检查。作为一项衡量医院整体水平的指标,病历的书写质量被纳入医疗评价体系。谭铭在长沙市某三甲医院规培,他告诉澎湃新闻记者,如果规培生写的病历在医院内部的质量审查不合格,会罚上级医生的钱,影响科室评优评先,而规培生本人会受到口头批评、通报批评,或者接受取消个人评优评先资格等处罚。  另一方面,受医保改革的影响,很多医院试点DRG付费模式(按疾病诊断的严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同,划分为不同的组,制定医保支付标准,不再按项目逐项付费)。谭铭介绍,医保总体报销比例不变,但国家改按病组报销,这意味着,当病人住院越久,医药费越高,超出国家报销比例的部分,需要医院科室自掏腰包支付。  为了降本增效,谭铭所在的医院只能加快收治病人的周转速度。而每个病人从入院到出院,都需要病历在内的医疗文件证明,如今,规培生需要在两天内,完成病人全部医疗文件,并提交给医院存档,在以前,这一流程的时限是七天。  多位规培生向澎湃新闻记者表示,他们并非畏惧规培的辛劳,只是希望能在临床训练中获得成长。一名医生对新华社记者讲述,她参加规培时,曾经和同学一起大半夜被老医生叫到急诊观摩一个罕见病例,这段经历让她在之后成功抢救了另一名急诊患者。  带教老师和学生的双重困境  多名受访的规培生在采访中提到,他们希望规培的带教老师能友善负责,这直接影响着规培的体验。  杨诺遇见过。当她把写完的病历交给带教,带教会主动讲解各类病种的要点,画解剖图定位人体结构,指导她完善诊疗方案。“我能感受到,这位老师在帮我建立临床思维”,杨诺说。  但也有时候,规培生不知道怎么写病历,也比较难遇到愿意教的带教医生。  在呼吸内科轮转时,由于非内科生的身份,曾诗伊写的病历很难达到带教医生的要求,带教医生会责备她甚至人身攻击。曾诗伊很委屈,带教医生未教过她病历书写的细节要求,也没讲解过内科的医学专业知识。  根据规培制度,规培生需要轮转到不同的科室,在每个科室接受不少于1个月的训练。她猜想,也许带教医生觉得她只待一个月,不想花费时间去教学。  恩施市某三甲医院规培生郭浩锦选择了退培。作为规培的新人医师,郭浩锦并不了解医院的操作系统,也缺乏相应的临床经验,他感到很难从带教那里得到帮助。  规培到七个月时,郭浩锦顶着39摄氏度的高烧上夜班,由于身体“实在撑不下去”,他向带教请假,回应他的是拒绝。直到晚上十点,带教才同意他休息。在回家的路上,郭浩锦看什么都模糊一片,也听不见汽车按喇叭,有种飘忽不定的感觉。正式退培后,陆续有10位同学询问他退培的流程。  “‘挨骂’在规培过程中是常有的事”,中山大学人类学系教授余成普在其论文《过渡期的职业社会化:规培生职业互动中的边缘与冲突》中提到,这里的“骂”不是用粗俗或带有恶意的话羞辱,而是一种指责和指点,体现的是带教老师和上级医生的权威。  而对于带教老师来说,繁重的临床工作、不确定奖励机制的带教任务、论文与课题的考核,这些“担子”也时常压得他们“喘不过气来”。  临床工作占据了一线带教老师的大部分精力。广西医科大学第一附属医院胃肠腺体外科医生刘金禄在论文《三甲综合医院胃肠外科全科医学规培生带教中的问题与思考》中指出:“一线带教老师的日常工作主要侧重于临床,因临床工作比较繁重,所以他们倾注于教学的时间和精力较少,这导致带教方法和临床业务水平参差不齐,对学员的重视程度也因人而异。”  除了临床工作的繁重,带教的工作可能未必给带教老师带去确定的酬劳。复旦大学公共卫生学院的陈小润等作者在《带教老师对上海市住院医师规范化培训政策的认知与态度调查研究》一文中谈到:“各规培单位为其带教老师提供的带教劳务费或其他相关福利缺乏统一的标准。”  此外,目前很多医院,有关医生的晋升出现了“唯论文是首”的倾向。南通大学附属医院的周庆与高建林在论文《临床医生职称晋升论文考核的反对意见分析》中表示:“长期以来,论文是我国临床医生职称晋升的重要考核依据,临床医生为晋升职称,需要花费很多时间在科研和论文写作上。”  “学生”还是“医生”?  规培生更习惯用“上级”而非“老师”来指代带教医生。  “规培生处于边缘状态,他们既没有主治及以上级别医师的临床自主性,也享受不了正式员工的待遇。”余成普在上述论文中提到,规培是医学毕业生通向合格医生的必经阶段,而在职业社会化的过渡期,他们到底是学生还是医生,仍是一个模棱两可、似是而非的问题。  谭铭有同感,作为学生,每年交一万的学费,但他感觉没学到东西。  而作为医院的规培医生,他们的收入十分微薄。据谭铭描述,他每周平均工作时间超过100小时,而他所在的医院,每月向每位规培生发放1500元的国家研究生补贴,如果考到执业医师证,会另外发放800元作为专门补贴。  2014年起,中央财政开始为规培提供专项资金,补助标准为每人每年3万元。其中,三分之二用于补助参培住院医师,三分之一用于补助基地和师资。其余要靠不同省份自己来补助,及各个医院不同科室的奖金补充。  和专硕医学研究生不同,本科毕业后,鲁志在县级医院担任过两年正职住院医师,但2020年当地政策规定,晋升“主治医师”需要规培经历。他向原单位争取委培,进入云南省某州三甲医院规培。  鲁志直观感受到规培前后经济状况的落差,规培前,他的年收入达到13万左右,规培后年收入“没资格上税”,每天只舍得吃一碗8到10元的面条。每月1800元的国家补贴一年一发,每月800元的省级补贴曾被拖欠半年。  “即使能拿到原单位三千多的基础工资,但每月租房、交通和吃饭,算下来开销不小,有时还得靠家里扶持”,快30岁的鲁志每次想起,都对家人心怀愧疚。他也不好意思找女朋友,“毕竟经济基础决定上层建筑。”  他也曾考虑过退培,但考虑到已“熬了一年”,此外,退培还要记录档案,并把之前收到的规培补贴还给医院。  “规培”该如何培养?  理解规培制度的建立,需要回到历史的语境中。  作为国内最早呼吁建立规培制度的专家之一,四川大学华西医院麻醉科主任刘进接受《三联生活周刊》采访时,曾回忆自己在基层医院工作的经历。当时,11位烧伤患者被送入临时ICU,无人生还,他感到“无能为力,束手无策”。他认为,也许原因在于医院的救治条件和医生的业务能力有限,“如果是在一个大医院或者是现在的技术背景下,他们或许有生存下来的机会。”  龚晓明是前北京协和医院妇科教授、沃医妇产名医集团创始人,他告诉澎湃新闻记者,设立规培的初衷是解决医生医术水平不均衡的问题。“在过去,如果某个医生去了协和医院,那可能就是协和的水准,如果去了县医院,那就是县医院的水准,这导致不同医院医生的医术存在巨大差距,所以才会出现老百姓集中到某一家医院去看病的现象。”  这也是为什么医学生要到三甲医院接受规培的原因——即使他们之后到基层医疗机构工作,也可以为当地提供优秀的医疗技术。  2013年年底,《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》明确,要在全国建立住院医师规范化培训制度,意见强调,这是培养合格临床医师的必经途径。  中国医师协会2023年数据显示,自2014年规培制度全面实施以来,全国1100多个国家级培训基地和11000多个专业培训基地,已累计培养110万名规培生,年均招生10万人,2023年更是达到12万人,创历史新高。今年2月,中国医师协会副会长齐学进在《中国卫生杂志》发文称,规培近十年,显著地改善了我国医师队伍的人员结构,有效地缓解了医改过程中基层一线医师紧缺的困难。  2022年,北京大学人民医院继续教育处曾庆奇博士等人对全国310所规培基地的15830位带教医生进行了调研。结果显示,与规培前相比,医疗文书书写、病例汇报、接诊患者治疗决策、一般临床问题的识别与处理等13项基本职业行为,住院医师能自行独立完成,这意味着,住院医师的胜任力有了显著提升。  推行过程中,规培制度也逐渐伴生一些问题。规培生曾诗伊认为,三甲医院越大,前来就诊的患者越多,会产生许多杂活,规培生们自然地分担了绝大多数的基础性工作。谭铭则说,规培工作占据了他几乎所有的时间,晚上十点多下班后,他也没法做到看书自学,认真琢磨患者的病情。  龚晓明观察到,虽然很多医院都在招收规培生,但规培生们可能花费大量时间在写病历,而不是像临床医生一样,和病人打交道。  美国是全球住院医生和专科医生培训体系的发源地,龚晓明曾两度前往美国教学医院进行学习交流。他注意到,国内外教学医院体系差异很大,导致对规培生的培养不同。美国教学医院的住院医生培训条例规定,要让学员明确每年的学习任务及目标,到第四年,学员基本能实现对医院内所有事物的管理。  美国教学医院体系中,有专门的带教老师,主要工作是教学生,而大部分临床工作由住院医师来完成。在国内没有这样的区分,“现在我国医疗体系里的医生是金字塔型的,顶级的医生忙得要死,下面的规培生又没有动手的机会”,龚晓明说。  龚晓明曾尝试在自己任职过的某医院进行教学改革——取消专家门诊,自己带着五个学生一起看门诊。改革效果理想,他发现,不仅就诊效率变高了,学生也能获得较大成长,“对病人来说,他和医生交流的时间变多了,患者的看病体验也变得更好了,而我也会看着学生的问诊情况,保证接诊过程中的医疗质量。”  但当他尝试把这一改革向全院推广,却遇到了很大阻碍,其他医生不愿意实施,“因为教学生对他几乎没有任何的帮助。对于医院而言,目标并非是培养一个合格的教学医生”。  在龚晓明看来,规培制度落地过程中,最大的问题是对规培医院的要求偏低,应该对规培医院的产出结果进行考核,“比如说,一个结束规培的妇产科医生能不能独立接生、能不能处理产程、能不能做剖腹产手术?如果规培生在这家医院规培了三年、四年,但是他没有能力处理这些问题,那这个规培基地可能是不合格的。”  加强正向激励,构建和谐包容的规培氛围,也是重要一环。江苏青年发展研究基地首席专家陈蕴哲接受新华社采访时提到,一方面,要为规培生设置便利、保密的维权投诉和处置反馈机制,接诉即办,对多次被举报并查实的劣迹科室、医院,应采取限制规培名额、暂停科研项目申报等惩戒措施;另一方面,对认真负责的带教老师和科室团队,也要加大奖励表扬力度,在绩效考核等方面予以倾斜。  张强是前上海同济大学附属东方医院血管外科主任、张强集团创始人,曾在美国见证过住院医生规培。他认为,在规培生培养问题上,医院本身是否具有成熟的教案及培训经验很重要,其次带教老师是关键一环,“这些老师的价值观、临床经验、教学生的能力等因素都会影响规培生的成长。”  此外,张强认为,应当建立可量化的规培生考核标准,并加强规培生的软技能培训,包括沟通能力、换位思考能力、抗压能力等,“美国的住院医生培训尤为看重软技能培训,但在国内,规培生的软技能是否得到培养,似乎成了一件看运气的事情。我们本应该设置一些专门的课程。”  之前,熊天树只想按照模板写病历,像她周围大多数规培生一样,早点干完工作早点下班。  直到规培第三年,科室主任医师一句话点醒了熊天树,“你在病历中写出的主诉一定要引导出你的第一诊断”,她明白了主诉和诊断的本质联系,也逐渐理解了病历对临床工作的重要意义。疫情期间,熊天树在感染科轮转时需要身着防护服值班。  去年,规培结束后她成为一名社区医院医生。  对熊天树来说,三年的规培让她懂得了如何又快又好地写病历,但如何和患者沟通,如何获得患者的信任,如何面对患者的不理解与质疑,她还在临床中摸索。  (应受访者要求,文中人物除龚晓明、张强外皆为化名)

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作者:浮米琪



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